Bwrdd Iechyd Cwm Taf 'angen dysgu o farwolaeth claf'

Adroddiad Ombwdsmon
Image caption Bu farw Ms B lai na 24 awr ar ôl cael ei hanfon adref o Ysbyty Brenhinol Morgannwg

Mae'r Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus wedi codi nifer o bryderon ar ôl i ddynes farw lai na 24 awr wedi iddi gael ei hanfon adref o'r ysbyty.

Roedd gan y claf - Ms B - hanes o gamddefnyddio alcohol ac o niweidio ei hun, ac fe gafodd ei chludo i Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn Llantrisant ar ôl cael ei chanfod yn anymwybodol yn yr awyr agored.

Y diwrnod canlynol, cafodd ei hanfon adref, ond fe gafwyd hyd iddi'n farw lai na 24 awr yn ddiweddarach.

Dywedodd Bwrdd Iechyd Cwm Taf y byddai'n mynd i'r afael ag argymhellion yr adroddiad.

Gorddos

Nododd adroddiad yr ombwdsmon fod Ms B wedi cymryd gorddos o fethadon a'i bod yn dioddef o hypothermia.

Yn yr ysbyty, cafodd ocsigen i'w helpu i anadlu, a chafodd brawf pelydr-x ar ei brest.

Fe adroddwyd bod y prawf yn glir, er bod meddyg ymgynghorol y frest wedi cadarnhau yn ddiweddarach nad oedd y canlyniadau yn arferol.

Y diwrnod canlynol, er ei bod hi'n dal i fod angen ocsigen i'w helpu i anadlu, barnwyd bod Ms B yn ddigon da yn feddygol i gael ei rhyddhau.

Llai na 24 awr yn ddiweddarach, fe gafodd ei chanfod wedi marw yn ei chartref ar ôl iddi ddatblygu niwmonia.

Pryderon

Fe gwynodd mam Ms B, Mrs A, wrth yr Ombwdsmon bod ei merch wedi cael ei rhyddhau o'r ysbyty yn rhy gynnar, a'i bod o'r farn nad oedd ei merch wedi cael y gofal meddygol priodol.

Nododd yr Ombwdsmon nifer o bryderon am y modd y cafodd Ms B ei rhyddhau, gan gynnwys:

  • Diffyg arsylwi clinigol;
  • Methiant i ail-gynnal profion hanfodol;
  • Peidio â gwneud yn siŵr ei bod yn gallu anadlu ar ei phen ei hun heb gymorth.

Yn ôl yr Ombwdsmon, fe allai pob un o'r rhain fod yn arwydd bod haint yn datblygu.

Yn ddiweddarach, fe dderbyniodd y Cyfarwyddwr Clinigol lawer o'r methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad, ond ni wnaeth y prif weithredwr gydnabod na rhoi sylw i arwyddocâd clinigol y rhain yn ei gohebiaeth â Mrs A.

'Brawychus'

Dywedodd Cyfarwyddwr Ymchwiliadau'r Ombwdsmon, Chris Vinestock: "Mae'r ffaith bod cyfleoedd i ganfod bod Ms B yn datblygu niwmonia wedi'u colli oherwydd prosesau rhyddhau cleifion aneffeithiol yn frawychus. Mae goblygiadau hyn i'w theulu yn aruthrol.

"Ar ben hyn, roedd ymateb y Bwrdd Iechyd i bryderon Mrs A ynghylch y gofal a gafodd ei merch yn wallus ac yn gamarweiniol. Roedd yn honni nad oedd unrhyw dystiolaeth o haint er bod profion gwaed wedi dangos yn glir bod hyn yn bosibilrwydd.

"Rwyf yn argymell yn gryf bod y Bwrdd Iechyd yn dysgu o farwolaeth Ms B ac yn mynd i'r afael â phob un o'r methiannau clinigol sydd wedi'u nodi yn yr adroddiad hwn, yn enwedig o ran datblygu polisi rhyddhau cleifion.

"Wrth wneud hyn, rwyf yn gobeithio na fydd cleifion wedyn yn cael eu rhyddhau o'r ysbyty hyd nes y bydd pob cam rhesymol wedi'i gymryd i sicrhau eu bod yn ddigon da i gael eu rhyddhau."

Yn ymateb i'r adroddiad, dywedodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Cwm Taf, Allison Williams: "Rydyn ni'n derbyn canfyddiadau'r ombwdsmon yn yr achos yma ac mae gwaith yn cael ei gynnal o fewn y bwrdd iechyd i fynd i'r afael ag argymhellion yr adroddiad."