Marwolaeth sepsis: Methiannau 'sylfaenol' Betsi Cadwaladr

Glan Clwyd
Image caption Cafodd y claf driniaeth yn Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan

Mae bwrdd iechyd wedi ei feirniadu'n hallt am fethiannau "sylfaenol" arweiniodd at farwolaeth dyn o sepsis difrifol yng ngogledd Cymru.

Dywedodd yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus bod "methiannau clinigol sylfaenol" yng ngofal Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr o ddyn oedd yn disgwyl llawdriniaeth i drin canser y coluddyn.

Bu farw Mr M o sepsis yn Ysbyty Glan Clwyd yn Sir Ddinbych, ond dywedodd yr ombwdsmon bod posibilrwydd roedd modd osgoi ei farwolaeth.

Ychwanegodd yr ombwdsmon ei fod yn "hynod o siomedig o adolygiad cwbl annerbyniol" y bwrdd wedi i ferch y dyn wneud cwyn.

Mae Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr wedi derbyn adroddiad yr ombwdsmon ac wedi ymddiheuro i'r teulu.

'Anghyfiawnder sylweddol'

Aeth Mr M i Ysbyty Glan Clwyd ym Modelwyddan i gael llawdriniaeth oedd wedi'i chynllunio i drin canser y coluddyn.

Er i brawf gwaed awgrymu bod gan y claf dwll ar ei goluddyn, ni chafodd y canlyniadau eu hadolygu gan uwch glinigwyr, a gwaethygodd ei gyflwr.

Er i'r claf gael llawdriniaeth brys i geisio cau'r twll, bu farw'r diwrnod canlynol o sepsis.

Fe wnaeth merch y claf, Ms A, gwyno i'r bwrdd iechyd gan ddweud bod staff wedi anwybyddu ei phryderon am ofal ei thad, a bod hynny wedi cyfrannu at ei farwolaeth.

'Cwbl annerbyniol'

Dywedodd yr ombwdsmon bod nifer o fethiannau clinigol sylfaenol:

  • Methu monitro canlyniad prawf gwaed nac arwyddion eraill nad oedd y claf yn gwella;
  • Diffyg adolygiad o ganlyniad prawf gwaed hanfodol gan uwch glinigwyr;
  • Methu rheoli sepsis sylfaenol.

Dywedodd yr ombwdsmon, Nick Bennett, ei fod yn derbyn bod risg i unrhyw driniaeth ond nad oedd modd "anwybyddu'r tebygolrwydd y byddai'r canlyniad wedi gallu bod yn wahanol iawn" petai gofal Mr M yn well.

"Fydd teulu Mr M byth yn siŵr a oedd modd osgoi ei farwolaeth a bydd rhaid iddynt fyw gan wybod bod cyfleoedd i achub ei fywyd wedi cael eu colli, sy'n anghyfiawnder sylweddol.

"Rwyf hefyd yn hynod o siomedig o adolygiad cwbl annerbyniol y Bwrdd Iechyd o ofal Mr M, ac am iddynt gymryd gormod o amser o lawer yn ymateb i gŵyn Ms A."

Ymddiheuriad

Dywedodd prif weithredwr Bwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr, Gary Doherty: "Rydyn ni'n derbyn barn yr ombwdsmon bod methiannau sylfaenol ac annerbyniol yn y gofal a gafodd ei ddarparu i'r claf ar ôl ei lawdriniaeth, ac ein bod o bosib wedi methu cyfle i achub ei fywyd.

"Mae'n wir ddrwg gen i am hyn, a'n bod wedyn wedi cymryd llawer yn rhy hir i ymateb i gwyn y teulu.

"Fe fydda i'n cysylltu â'r teulu i ymddiheuro am y methiannau yn y gofal a'r ffordd y delion ni â'r gwyn.

"Rydyn ni'n gwneud yn siŵr bod yr adroddiad yma'n cael ei rannu a'i drafod gyda'r staff sy'n gysylltiedig â'r achos a gyda'n tîm meddygol yn ehangach, fel y gallwn ddysgu o'r achos yma a gwella'r gofal rydyn ni'n ei ddarparu i gleifion yn y dyfodol."